Rintasyöpä voi levitä imuteitä pitkin imusolmukkeisiin tai lähettää etäpesäkkeitä verenkierron kautta muualle elimistöön. Etäpesäkkeiden löytyminen vaikuttaa olennaisesti potilaan liitännäishoitojen suunnitteluun sekä ennustearvioon. Rintasyöpäleikkauksen yhteydessä selvitetäänkin aina mahdollinen imusolmukelevinneisyys.
Kainalon tutkiminen ennen leikkausta
Ennen leikkausta potilaan kainalo tutkitaan aina huolellisesti ultraäänellä. Se on tärkeä osa rintasyövän levinneisyyden arviointia, sillä tutkimus auttaa arvioimaan, onko syöpä mahdollisesti levinnyt imusolmukkeisiin.
Ohut- ja paksuneulanäyte
Jos kainalon ultraäänitutkimuksessa nähdään poikkeava imusolmuke, siitä otetaan ohut- tai paksuneulanäyte syöpäepäilyn varmistamiseksi. Tämä vaihe on tärkeä, koska se auttaa erottamaan potilaat, joille voidaan suunnitella suoraan laajempaa hoitoa, esimerkiksi kainalon tyhjennysleikkaus tai esiliitännäishoito (neoadjuvanttihoito). Kainalon ultraäänitutkimus tunnistaa suurimman osan etäpesäkkeistä, mutta ei aivan kaikkia.
Ohutneulanäyte (FNAB) sopii yleensä tilanteisiin, joissa halutaan nopeasti arvioida, onko solussa viitteitä syövästä (sytologinen tutkimus).
Paksuneulanäyte puolestaan antaa tarkempaa tietoa solujen rakenteesta ja kasvainkudoksen ominaisuuksista.
Jos neulanäytteessä todetaan kainalon imusolmukkeessa syöpäsoluja, vartijaimusolmuketutkimusta ei tehdä, vaan hoito suunnitellaan suoraan löydöksen perusteella.
Vartijaimusolmuketutkimus
Jos ultraäänitutkimuksessa ja neulanäytteessä ei havaita syöpää, seuraava vaihe on vartijaimusolmuketutkimus (SLNB). Tutkimuksessa paikallistetaan 1–3 imusolmuketta, jotka todennäköisimmin vastaanottavat rinnan alueelta leviävän imunesteen ja siinä olevat rintasyöpäsolut.
Nimestään huolimatta vartijaimusolmuke ei eroa millään tavoin muista imusolmukkeista.
Näiden imusolmukkeiden tutkiminen kertoo koko kainalon tilanteen ilman tarvetta laajalle tyhjennysleikkaukselle.
Miten vartijaimusolmuketutkimus tehdään?
Vartijaimusolmukkeet paikallistetaan ennen niiden poistoa. Ennen kuvausta pistetään merkkiainetta ohuen neulan avulla kasvaimen läheisyyteen tai nännipihan viereen. Merkkiaine kulkeutuu imuteitä pitkin vartijaimusolmukkeisiin ja kerääntyy niihin.
Toisinaan imuneste kulkeutuu useampaa reittiä pitkin, jolloin myös vartijaimusolmukkeita voi olla useampia, tavallisimmin niitä on yhdestä neljään kappaletta.
Merkkiaineen kertymä voidaan havaita isotooppikuvauksella. Kolmiulotteinen vartijakartta saadaan yhdistämällä isotooppikuvauksen tulokset tietokonetomografiaan (TT), jolloin vartijaimusolmukkeiden sijainti voidaan määrittää tarkasti. Vartijakuvaus tehdään tavallisimmin leikkausta edeltävänä päivänä.
Mitä, jos syöpäsoluja löytyy?
Rintasyöpäleikkauksen aikana kirurgi paikantaa vartijaimusolmukkeet käyttäen apunaan vartijakarttaa ja herkkää gammailmaisinta varmistaessaan, että juuri oikea imusolmuke tulee poistetuksi.
Menetelmä on huomattavasti vähemmän kajoava ja pienentää yläraajan turvotuksen, kivun ja tuntohäiriöiden riskiä verrattuna vanhaan kainalon tyhjennysleikkaukseen. Jos tutkimuksessa ei todeta leviämistä, kaikkia kainalon imusolmukkeita ei tarvitse poistaa.
Kokenut kirurgi tunnustelee imusolmukkeet vielä sormin havaitakseen mahdolliset poikkeavat imusolmukkeet, jotka myös poistetaan tutkittavaksi. Vartijaimusolmuketutkimuksen (sentinel node biopsy) tarkoituksena on tarkentaa diagnostiikkaa ja välttää tarpeeton kainaloimusolmukkeiden poisto.
Patologi tutkii poistetut vartijaimusolmukkeet mikroskoopin ja erityisten värjäysten avulla tarkasti. Tutkimuksessa voidaan havaita pienikokoisimmatkin imusolmukemetastaasit, joita ei kuvauksilla tai tunnustelemalla voi havaita. Tiedolla on oleellisen tärkeä merkitys liitännäishoitojen valinnassa.
Jos vartijaimusolmukkeessa todetaan vain pieni määrä syöpäsoluja, kainalon tyhjennysleikkausta ei useimmiten enää tarvita. Hoidoksi riittää yleensä sädehoito kainalon alueelle, ja joissakin tapauksissa jopa pelkkä seuranta. Tutkimukset ovat osoittaneet, ettei kainalon uusiutumariski tai kokonaisennuste heikkene, vaikka tyhjennysleikkaus jätetään tekemättä.
Tavoitteena on minimoida kudosvaurio ja turvotus ilman, että hoidon tehosta tingitään. Tällä hoitokäytäntömuutoksella on merkittävä elämänlaadullinen merkitys, sillä yhä useampi rintasyöpäpotilas välttää kainaloimusolmukkeiden poiston aiheuttamat ikävät haitat hoitotuloksesta tinkimättä. Myös toipuminen leikkauksesta on nopeampaa.
Vartijaimusolmukkeen ollessa puhdas ei muita kainaloimusolmukkeita tarvitse poistaa ja voidaan olettaa, että kainalo on terve.
Ennen vartijaimusolmuke-tekniikkaa kaikille rintasyöpäpotilaille tehtiin rutiininomaisesti kainalon tyhjennys, vaikka vain osa potilaista hyötyi siitä.
Esiliitännäishoito ja kohdennettu imusolmukepoisto (KIP)
Jos kainalossa on todettu etäpesäke ennen hoitoja, potilas saa usein ensin esiliitännäishoitoa (neoadjuvanttihoitoa). Tavoitteena on pienentää kasvainta ja poistaa syöpäsolut jo ennen leikkausta. Jos hoitovaste on hyvä, voidaan leikkaus tehdä huomattavasti säästävämmin.
Uudemmissa käytännöissä kohdennettu imusolmukepoisto (KIP) mahdollistaa entistä tarkemman ja kevyemmän toimenpiteen: hoitoa edeltävässä neulanäytteessä todettu syöpäinen (metastaattinen) imusolmuke merkitään ultraääniohjauksessa, ja se poistetaan leikkauksessa yhdessä vartijaimusolmukkeiden kanssa. Jos merkityssä ja vartijaimusolmukkeissa ei enää ole syöpäsoluja, kainalon tyhjennysleikkausta ei tarvita.
Tämä menetelmä on todettu turvalliseksi ja tehokkaaksi, ja se vähentää merkittävästi yläraajan turvotus- ja kipuoireita.
KIP-toimenpiteestä on nopeasti tulossa uusi hoidon standardi Suomessa ja muualla Euroopassa.
Kainalon tyhjennysleikkaus (kainalon tyhjennys)
Kainalon tyhjennysleikkauksella tarkoitetaan kainalon imusolmukkeiden ja rasvakudoksen poistamista (kainaloimusolmukkeiden poisto, ns. kainaloevakuaatio).
Jos kainalon imusolmukkeissa on leikkausta edeltävissä tutkimuksissa todettu etäpesäkkeitä tai vartijaimusolmukkeissa todetaan yli 2 mm kokoinen etäpesäke, tyhjennetään kainalo rintaleikkauksen yhteydessä mahdollisimman tarkkaan rasvasta ja imusolmukkeista.
Tavallisimmin kainaloon tehdään I- ja II-tason imusolmukkeiden poisto. III- tason imusolmukkeet poistetaan, jos kainalossa todetaan selvästi epäilyttäviä imusolmukkeita. Kainalossa on keskimäärin 20 – 40 imusolmuketta.
Sädehoito yhdistettynä kainalon imusolmukkeiden poistoon vähentää uusiutumisriskiä ja parantaa paikallisen hoidon tehoa.
Miksi kainalon imusolmukkeita poistetaan?
Toimenpide tehdään niille potilaille, joilla on jo ennen leikkausta todettu syöpäkudosta imusolmukkeissa tai vartijaimusolmuketutkimuksessa löydetään syöpäsoluja. Kainalon tyhjennysleikkauksella pyritään estämään syövän leviäminen muualle elimistöön.
Kainalon tyhjennysleikkaus tehdään potilaille, joilla
- ennen leikkausta tehdyn neulanäytteen perusteella on todettu syöpäsoluja kainalossa
- on esimerkiksi inflammatorinen rintasyöpä, jolloin vartijaimusolmukebiopsiaa ei voida tehdä
- vartijaimusolmukebiopsia on syystä tai toisesta epäonnistunut eli kainalosta ei löydy vartijaimusolmuketta
Edellisten tekijöiden lisäksi on olemassa myös lukuisia muita syitä, jolloin päädytään kainalon imusolmukkeiden poistoon. Evakuaation tarve arvioidaan moniammatillisessa kokouksessa, huomioiden potilaan tilanne ja kokonaisennuste.
Joskus vasta leikkauksen aikana herää epäily, että kainalossa on sittenkin metastaattisia imusolmukkeita. Tällaisessa tapauksessa kirurgi tyhjentää kainalon samassa leikkauksessa ja lähettää näytteet patologin tutkittavaksi. Mahdolliset syöpäsolut vahvistetaan myöhemmin jääleikkeen avulla.
Kainalon tyhjennysleikkauksen mahdolliset haitat ja toipuminen
Kainalon tyhjennysleikkaus saattaa vaikuttaa sairaalassa vietettyyn aikaan, sillä kaikkia potilaita ei voida kotiuttaa haavaimun eli dreenin kanssa. Haavaimut poistetaan mielellään vasta siinä vaiheessa, kun erittyvän nesteen eli veren ja kudosnesteen määrä on alle 50 ml vuorokaudessa. Tämä nesteiden erittyminen saattaa kestää useiden päivien ajan.
Joskus kainaloon kertyy nestettä vielä dreenien poiston jälkeen. Tätä kutsutaan seroomaksi. Se on yleensä harmiton, mutta voi vaatia tyhjennystä tai seurantaa.
Kainalon tyhjennysleikkauksesta aiheutuvia muita haittavaikutuksia ovat erilaiset kainalon ja olkavarren alueella esiintyvät kiputuntemukset, tunnottomuus sekä vaikeudet käden liikeradoissa.
Leikkauksen jälkeen käden imunestekierto voi häiriintyä, jolloin käsivarteen voi kehittyä turvotusta (lymfödeema). Imuneste ei kierrä normaalisti, vaan pakkautuu sormiin, kämmenselkään tai käsivarteen. Lievä turvotus on tavallista ja usein hallittavissa fysioterapeutin ohjeiden avulla. Vaiva on valitettavan yleinen, sitä esiintyy noin 15 – 25 % potilaista.
Käden säännöllinen venyttely ja voimistelu ehkäisevät turvotusta ja tukevat toipumista. Leikkauksen jälkeen sairaalan fysioterapeutti ohjeistaa, miten imunestekiertoa voi aktivoida itse kotona.
Jos kainaloon ilmaantuu turvotusta, kiristävää tunnetta tai nestekertymää, on hyvä ottaa yhteys hoitavaan yksikköön. Vaiva on tavallinen ja useimmiten hoidettavissa tai ainakin oireita voidaan lievittää.
Yhteenveto: kohti vähemmän kajoavaa hoitoa
Nykyään rintasyövän kainalokirurgia on yhä useammin täsmällistä, yksilöllistä ja vähemmän kajoavaa.
Tarkka kuvantaminen, neulanäytteet ja esiliitännäishoidon hyvä vaste mahdollistavat hoitotulokseltaan yhtä tehokkaan, mutta potilaan kannalta kevyemmän hoitopolun.
Kainalon tyhjennysleikkausta tarvitaan enää harvoin, lähinnä silloin, kun kainalossa on useita etäpesäkkeitä tai hoitovaste jää puutteelliseksi.
